Leitfaden zu Kostenübernahme & Widerspruch (EMAH Niedersachsen)

Das Problem: eine Abrechnungsfrage mit echten Folgen

Seit dem 1. Oktober 2025 sind Leistungen im Versorgungsbereich der Kinder- und Jugendmedizin nur noch bis zum vollendeten 21. Lebensjahr über den EBM abrechnungsfähig. Für Erwachsene mit angeborenem Herzfehler in Niedersachsen bedeutet das konkret: Niedergelassene Kinderkardiologinnen und Kinderkardiologen können die Behandlung ihrer erwachsenen Patientinnen und Patienten nicht mehr regulär abrechnen. Eine generelle Ausnahmeregelung, wie sie etwa in Baden-Württemberg existiert, fehlt in Niedersachsen bislang.

Die Folge: Viele Ärztinnen und Ärzte wurden angewiesen, EMAH über 21 Jahren vor einer Behandlung auf den Weg über Kostenübernahme-Anträge bei den Krankenkassen zu verweisen – auch, um Regressforderungen zu vermeiden.

Wichtig: Die medizinische Befugnis steht nicht in Frage

Das wird in Gesprächen häufig verwechselt, deshalb ganz deutlich:

Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Kardiologie für Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH)“ sind nach der Muster-Weiterbildungsordnung berechtigt, Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern zu behandeln. Diese Zusatzbezeichnung ist von den Landesärztekammern anerkannt.

Das Problem liegt nicht in der Befugnis, sondern in der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse. Genau da setzt der Leitfaden an.

Medizinisch ist die Lage ohnehin eindeutig: Angeborene Herzfehler heilen nicht aus. Auch nach Operationen und Interventionen bleiben häufig Rest- und Folgezustände – Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie und weitere Begleiterkrankungen. EMAH brauchen eine lebenslange, spezialisierte Nachsorge. In Deutschland gibt es dafür nur rund 200 niedergelassene Ärztinnen und Ärzte mit EMAH-Zusatzweiterbildung, davon etwa 90 Prozent Kinderkardiologinnen und Kinderkardiologen.

Unser Leitfaden: drei Stufen, vier Musterschreiben

Der Leitfaden führt Sie durch das Verfahren – in der Reihenfolge, in der es tatsächlich abläuft:

1. Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse
   Ziel ist eine schriftliche Genehmigung der weiteren Behandlung bei Ihrem EMAH-Spezialisten. Der Leitfaden listet auf, was in den Antrag gehört, und enthält ein vollständiges Musterschreiben. Besonders hilfreich: ein ärztliches Attest Ihres EMAH-Spezialisten, das Diagnose, Vorbehandlungen, besondere Risiken und die medizinische Unvertretbarkeit eines Wechsels darlegt.
2. Widerspruch, wenn die Kasse ablehnt
   Die Frist beträgt in der Regel einen Monat ab Zugang des Bescheids. Der Leitfaden enthält zwei Muster: einen kurzen, fristwahrenden Widerspruch und eine ausführliche Begründung, die Sie nachreichen können. So verlieren Sie keine Zeit, während Sie die Argumentation und die Unterlagen zusammenstellen.
3. Klage vor dem Sozialgericht
   Wird der Widerspruch zurückgewiesen, können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids Klage erheben. Zuständig ist das Sozialgericht Ihres Wohnbezirks. Vor dem Sozialgericht besteht in erster Instanz kein Anwaltszwang – Sie können sich aber vertreten lassen. Bei geringem Einkommen kommen Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe in Betracht. Der Leitfaden enthält eine Muster-Klageschrift inklusive Beweisantrag für ein kardiologisches Sachverständigengutachten.

Parallel dazu: Übergangslösungen nicht vergessen

Sprechen Sie Ihren EMAH-Spezialisten an, ob er Sie vorläufig weiterbehandelt, solange das Verfahren läuft, ob er ärztliche Stellungnahmen für Antrag, Widerspruch und Gericht verfasst – und ob es regionale Übergangsregelungen gibt, die noch nicht öffentlich bekannt sind. Eine Behandlung auf Privatrechnung mit anschließender Kostenerstattung sollte nur nach vorheriger Klärung erfolgen.

Was Sie jetzt tun können

• Fristen im Blick behalten. Ein Monat ist schnell vorbei. Notieren Sie das Zugangsdatum jedes Bescheids.
• Schriftlich und nachweisbar einreichen. Mit eigenhändiger Unterschrift, per Einwurf-Einschreiben oder Fax mit Sendeprotokoll.
• Auf einen förmlichen Bescheid bestehen. Eine telefonische oder informelle Ablehnung ohne Rechtsbehelfsbelehrung reicht nicht – fordern Sie einen schriftlichen Bescheid mit Begründung an.
• Ärztliche Unterstützung einholen. Ein Attest Ihres EMAH-Spezialisten ist das stärkste Argument in Ihrem Antrag.
• Sich melden. Sie müssen das nicht allein machen.