Interview mit Rechtsanwältin
Anja Bollmann,
Expertin für Sozialrecht
Wo können Eltern Leistungen aus der Pflegeversicherung für ihr herzkrankes Kind beantragen?
Die Leistungen beantragen Sie bei der Pflegekasse. Die Pflegekasse ist dort, wo Sie auch krankenversichert sind.
Ab wann werden die Leistungen gewährt?
Sie werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, d.h. Pflegebedürftigkeit besteht.
Wie prüfen die Pflegekassen die Anträge?
Die Pflegekassen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ziehen zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hinzu. Private Pflegekassen beauftragen Medicproof GmbH.
Die Mitarbeiter des MDK / Medicproof GmbH dürfen in die ärztliche Behandlung nicht eingreifen, sie begutachten lediglich den notwendigen Pflegebedarf.
Wie lange kann das dauern?
Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse ist dem Antragsteller das Ergebnis schriftlich mitzuteilen. Entscheidet die Pflegekasse nicht innerhalb der Frist, erhält der Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70€.
Dauert die Bearbeitung des Antrags länger, sollten die Eltern die Pflegekasse auf die Frist hinweisen und eine unverzügliche Entscheidung einfordern.
Was ist neu durch das Pflegestärkungsgesetz II, das seit dem 01.01.2017 in Kraft ist?
Neu sind vor allem der Begriff von Pflegebedürftigkeit und das Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit, das sog, Begutachtungsassessment.
Es erfolgt eine ganzheitliche Betrachtung des pflegebedürftigen Menschen. Das heißt, dass körperlich Erkrankte und kognitiv und psychisch Erkranke gleichgestellt werden, denn es wird nicht mehr nur auf den Hilfebedarf bei Verrichtungen abgestellt.
Nach der gesetzlichen Definition sind Menschen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen und körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Neu ist auch, dass es statt der 3 Pflegestufen nun 5 Pflegegrade gibt.
Wie können Eltern einen Pflegegrad für ihr Kind beantragen?
Nach Antragstellung bei der Pflegekasse wird der MDK beauftragt. Einzelheiten zur Begutachtung regeln die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach SGB XI (9. Sozialgesetzbuch). Er hat u.a. festzustellen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Dazu wird von einem Mitarbeiter in einem Begutachtungstermin bei dem Antragsteller zu Hause ein Gutachten erstellt.
Für Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre gibt ein eigenes Formgutachten. Für pflegebedürftige Kinder bis zu 18 Monaten gibt es Sonderregelungen. Dem Antragsteller wird das Gutachten zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse zugeschickt. Bei Bewilligung eines Pflegegrades hat der Antragsteller Anspruch auf zahlreiche Leistungen, u.a. auch auf eine Pflegeberatung, wahlweise bei sich zu Hause.
Empfehlen Sie den Eltern, vor der Pflegebegutachtung ein Pflegetagebuch zu führen?
Ein Pflegetagebuch kann sehr hilfreich sein. Dazu sollten die Eltern wissen, welche Kriterien zur Beurteilung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden. Das sind jetzt sehr viel mehr als bei dem verrichtungsbezogenen Pflegebegriff. Bei Kindern ist der Bezugspunkt für die Einstufung der Vergleich mit einem altersentsprechend entwickelten Kind. Auf diese Weise können die Eltern zunächst für sich selbst Klarheit darüber erreichen, welche Selbstständigkeit und Fähigkeiten ihr Kind hat.
Wie wird festgestellt, ob bei dem herzkranken Kind gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeit bestehen?
Das wird in sechs Bereichen, sog. Modulen geprüft:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Jedes Modul enthält noch einzelne Kriterien.
Welche Besonderheiten gilt es bei angeborenen Herzfehlern zu berücksichtigen?
Durch den angeborenen Herzfehler, der entweder bereits operiert ist oder nur palliativ versorgt werden kann, fallen viele Arzttermine an. Die Kinder sind häufig auf starke Medikamente angewiesen, die sowohl Wirkungen als auch Nebenwirkungen haben und den Tages- und Nachtablauf beeinflussen können. Der Herzfehler selbst kann, bedingt durch das veränderte Herz-Kreislauf- System, im Tagesverlauf abweichende Reaktionen hervorrufen.
Auch eine durch den Herzfehler hervorgerufene, altersabweichende Entwicklung, die im frühen Kindesalter auch als Gedeihstörung bezeichnet wird, bedeutet für die Eltern meistens erhebliche Mitwirkung. Meist ist es für Kinder mit angeborenem Herzfehler schwer, Infekte zu überstehen. Oft werden sie dadurch in ihrer Gesamtentwicklung zurückgeworfen.
Bisher wurden medizinische Handreichungen bei der Feststellung der Pflegebedürfigkeit nicht berücksichtigt.
Was ist seit 2017 neu?
Krankheits- und therapiebedingte Beeinträchtigungen werden von dem jetzt gültigen Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst (Modul 5). Das ist altersunabhängig zu erfassen.
Damit können Kinder mit angeborenem Herzfehler einen Pflegegrad erreichen, wenn auf die Medikamentengabe, das Absaugen und die Sauerstoffgabe abgestellt wird. Das Messen und Deutung von Körperzuständen wie beispielsweise Sauerstoffmessung im Blut, Arztbesuche und zeitlich ausgedehnte Besuche in anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen und die Endokarditisprophylaxe werden berücksichtigt.
Und wie wird die Selbständigkeit bzw. Fähigkeit bewertet?
Bei allen Modulen wird der Grad der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeit bewertet.
Der jeweilige Grad wird in Punkten zwischen 0 und 3ausgedrückt.
Unterschieden wird zwischen
- unselbständig
- überwiegend selbständig
- überwiegend unselbstständig
- selbstständig
sowie
- Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt
- Fähigkeit größtenteils vorhanden
- Fähigkeit in geringem Maße vorhanden und
- Fähigkeit nicht vorhanden.
Je höher die Selbstständigkeit bzw. je uneingeschränkter die Fähigkeit ist, umso geringer die Punktzahl.
Die Punktzahl ist je nach Module mit 10% bis zu 40 % zu gewichten. Daraus ergibt sich der Pflegegrad.
Bei geringer Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten liegt beispielsweise Pflegegrad 1 vor. Von Pflegegrad 5 ist dagegen bei schwerster Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung auszugehen.
Weitere Informationen zum Pflegestärkungsgesetz II und zu anderen Sozialrechtlichen Themen wie Schwerbehinderung, Haushaltshilfe u.v.m. finden Sie in unserer Broschüre „Sozialrechtliche Hilfen“